お申し込みご希望の場合は下記を印刷後、必要事項をご記入・捺印し３営業日前までにファックス(0120-334-629)して下さい。なお、お客様の個人情報は第三者に漏らすことはございませんのでご安心ください。
CSSトラベルフォン申し込み契約書
FAX 0120-334-629
■ご利用規約をご確認の上お申し込み下さい。申し込み受理後、確認のお電話を差し上げます。
お申込み年月日
　　　　　年　　 　月　　　 日
お届け先住所
 ご契約者と異なる場合のみご記入ください。
ビル、マンション名等詳しくご記入下さい。
〒





TEL:
ご契約者氏名
 (フリガナ)

　　　　　　　　　　　　　　　　　印


法人の場合は法人名と代表者名を記入
ご契約者住所
 (法人契約の場合は法人住所を記入)
〒




TEL:

FAX:
ご訪問国
 国名　　　　　　　都市名
(法人契約の場合記入)
部署名　　　　　ご利用者名（担当者名）
ご滞在先
連絡電話番号
レンタル期間
（旅行期間）
　　　　月　　　　日から

　　　　月　　　　 日
パワーバリュー
1500
 (1575円、通話料金10%割引)

　　□選択する
安心保証
サービス
 （210円/日、免責15%の保険です。）

　　　□加入する　　　□加入しない
お支払い方法
　クレジットカード　銀行振り込み　コンビニ
必要台数
 　　　　　　　　　　　　台
クレジット
会社名
MC・AMEX・DINERS・VISA
MASTER・DC・JCB・JAL
カード名義人
（自署）
 (フリガナ)
会員番号
-　　　　　-　　　　　-
有効期限
(年/月)
 (３ヶ月以上有効なものに限る)

　　　　　　年　　　　　月
連絡欄　(空港でお受け取りになりたい場合はその旨をお書きください。別途1050円かかります。)
■以下の枠内には記入せず一緒にファックス（0120-334-629）して下さい。
貸し出し電話番号


 返却時メーター


 使用機種名

備考
ＣＳＳ予約センター
TEL: 0120-334-630 FAX: 0120-334-629
営業時間：平日9:00~18:00 土・日・祝休業
0285-0000　　　ハイリッジ企画