携帯電話レンタルサービス申込書				申込日／平成　　　年　　　月　　　日
お申込者	法人・個人	ご請求書宛名	法人・ご利用者・お申込者・その他
貴社名
所在地	〒
所属部署			ご利用者名
お申込者名	印　または　署名		E-mail
TEL			FAX
お支払方法	□請求書払い　　□コンビニエンスストア　□クレジットカード
クレジット カード種別	□VISA　　□Master　　□JCB　　□アメックス　　□CF
カード番号	-　　　　　-　　　　　-　　　　有効期限　　　　／
出発日	年　　　月　　　日		帰国日	年　　　月　　　日
渡航国・地域名			台数	台
お申込みFAX番号　　　FAX: 0120-75-0078
データ通信	□データ通信希望しない　□データ通信希望
ご利用プラン	□ 通 常（トークパックご利用でない場合） 北米 □トークパック３０　　□トークパック６０ 韓国 □トークパック３０　　□トークパック６０ 中国 □トークパック３０　　□トークパック６０ アジア □トークパック３０　　□トークパック６０ オーストラリア □トークパック３０　　□トークパック６０ ハワイ □トークパック６０　　□トークパック１００
安心保障サービス	□加入する　□加入しない　（210円/日、電話機材の破損、紛失時の保険。免責1割）
◎上記住所・宛先と異なる場合にご記入ください。（勤務先・自宅・その他）
送付希望先	□ 空港での受け取りを希望 空港名：　　　　　　　航空会社名：　　　　　　便　名：　　　　　出発時間：
請求書宛先
宅配希望時間	□指定無し □午前10時まで（別途315円かかります）　　□午前中　　□12時〜14時（無料） □14時〜16時（無料）　□16時〜18時（無料）　□18時〜20時（無料） □20時〜21時（無料）
通信欄（上記以外の電話番号、ご希望の受け取り場所、ご質問などありましたらご記入ください）
代理店名	H0001

■お申込み方法	ご利用規約をお読みの上、必要事項をご記入し、FAXでお送りください。確認のお電話を差し上げます。原則として渡航日の前日に、機材一式と説明書類を宅配便にてお送りします。（特に希望日がある場合はお申し出ください。）データ通信される方は説明書をご参照のうえ、ドライバーのインストールなど事前の動作確認を行ってください。
■お問合わせ先	アセダック 〒104-0061　東京都中央区銀座3丁目10番15号　東銀2ビル3階 Tel: 0120-75-0077　Fax: 0120-75-0078

受付　　　　／	出荷指示　　　　／	返却　　　　／	請求　　　　／
機器番	電話番号	電話番号通知